JAKARTA - Meski dikenal luas karena membantu masyarakat dalam meringankan beban biaya pengobatan, BPJS Kesehatan ternyata tidak menanggung semua jenis tindakan medis. Termasuk dalam hal ini adalah beberapa prosedur operasi yang dianggap berada di luar ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Menjelang pertengahan Agustus 2025, penting bagi peserta BPJS Kesehatan untuk memahami layanan apa saja yang termasuk dalam cakupan manfaat, dan yang dikecualikan, agar tak terjadi salah paham saat dibutuhkan.

BPJS Kesehatan memang memberikan perlindungan bagi peserta untuk berbagai layanan kesehatan, mulai dari pengobatan rawat jalan, rawat inap, hingga tindakan operasi. Namun demikian, tidak semua jenis operasi secara otomatis bisa diklaim atau dibebankan kepada BPJS. Ada sejumlah prosedur bedah yang dikecualikan dari tanggungan.

Untuk bisa memperoleh jaminan biaya dari BPJS Kesehatan ketika menjalani operasi, peserta terlebih dahulu harus melalui prosedur layanan yang ditetapkan. Prosesnya dimulai dari pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas atau klinik yang telah menjadi mitra BPJS. Bila berdasarkan diagnosis dibutuhkan tindakan lanjutan, peserta akan dirujuk ke rumah sakit dengan surat rujukan resmi, dan tindakan operasi hanya bisa dilakukan atas rekomendasi dokter yang berwenang.

5 Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Berikut adalah daftar lima jenis tindakan operasi yang tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan sebagaimana berlaku per Agustus 2025:

-Operasi akibat dampak kecelakaan kerja
Tindakan medis atau operasi yang disebabkan oleh kecelakaan kerja tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan, karena masuk dalam cakupan jaminan kecelakaan kerja dari pemberi kerja atau program jaminan sosial ketenagakerjaan lainnya.

-Operasi kosmetik atau estetika
Operasi yang bertujuan untuk memperbaiki penampilan atau alasan estetika, selama tidak membahayakan kondisi kesehatan, tidak akan dibiayai oleh BPJS. Hal ini karena prosedur seperti ini tidak dianggap sebagai kebutuhan medis yang mendesak atau vital.

-Operasi akibat melukai diri sendiri
Operasi yang dilakukan akibat tindakan menyakiti diri sendiri atau luka akibat kelalaian pribadi tidak termasuk dalam cakupan perlindungan. BPJS Kesehatan hanya menjamin tindakan medis yang didasari pada kebutuhan medis, bukan karena unsur kesengajaan atau kecelakaan akibat kecerobohan.

-Operasi di rumah sakit luar negeri
Seluruh tindakan medis yang dilakukan di fasilitas kesehatan di luar negeri berada di luar jangkauan sistem BPJS Kesehatan. Oleh sebab itu, seluruh biaya operasi di luar Indonesia menjadi tanggungan pribadi pasien.

-Operasi yang tidak sesuai prosedur BPJS Kesehatan
Peserta yang melakukan tindakan medis atau operasi tanpa mengikuti prosedur pengajuan dan rujukan yang benar sesuai sistem BPJS tidak akan memperoleh pembiayaan dari program tersebut. Oleh karena itu, penting memastikan setiap tahapan administratif dipenuhi dengan benar.

Daftar Operasi yang Ditanggung BPJS Kesehatan

Meski terdapat pengecualian, BPJS Kesehatan tetap menanggung sejumlah besar tindakan operasi sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan JKN.

Berikut ini adalah 19 jenis operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan:

-Operasi Jantung

-Operasi Caesar

-Operasi Kista

-Operasi Miom

-Operasi Tumor

-Operasi Odontektomi

-Operasi Bedah Mulut

-Operasi Usus Buntu

-Operasi Batu Empedu

-Operasi Mata

-Operasi Bedah Vaskuler

-Operasi Amandel

-Operasi Katarak

-Operasi Hernia

-Operasi Kanker

-Operasi Kelenjar Getah Bening

-Operasi Pencabutan Pen

-Operasi Penggantian Sendi Lutut

-Operasi Timektomi

Keseluruhan tindakan medis di atas dapat ditanggung penuh oleh BPJS Kesehatan, selama peserta memenuhi prosedur rujukan dan administratif sesuai aturan.

Prosedur dan Syarat untuk Mendapat Tanggungan Operasi dari BPJS

Agar biaya operasi bisa dibiayai oleh BPJS, pasien wajib menjalani seluruh prosedur yang telah ditentukan. Pertama, pasien harus memulai dari pemeriksaan di faskes tingkat pertama. Jika diperlukan tindakan lanjutan, maka pasien akan mendapatkan surat rujukan resmi ke rumah sakit. Di rumah sakit, dokter akan memverifikasi kebutuhan tindakan operasi, dan menentukan jadwal pelaksanaannya.

Selain itu, peserta juga wajib melengkapi tiga dokumen utama sebagai syarat agar operasi bisa ditanggung:

-Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS)

-Surat rujukan dari Puskesmas atau Faskes tingkat pertama

-Kartu pasien dari rumah sakit rujukan

Tanpa kelengkapan dokumen dan prosedur yang sesuai, klaim biaya operasi berpotensi tidak disetujui oleh BPJS Kesehatan.